Inscripción: 94 600 7920
Comunicado
Documento de voluntades anticipadas
El objetivo de esta sesión es dar a conocer este instrumento en el que las personas detallan las instrucciones que desean se tengan en cuenta cuando no puedan expresar personalmente su voluntad.
Organiza: Centro Salud La Paz
Ponentes: Dr. Víctor Landa y Dr. Jesús Ángel García
CALENDARIO: 29 de noviembre y 13 de diciembre. 2 sesiones de una hora de duración
HORARIO: 19.00 - 20.00
LUGAR: Sala de conferencias. Centro Cívico de Cruces. c/ Balejo, 4 - Cruces
INSCRIPCIÓN: teléfono 94 600 7920
AFORO DE LA SALA: 50 PLAZAS
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Aldez aurretiko borondateen adierazpena
Saio honen helburua da baliabide hau ezagutzera ematea. Horren bidez norberak zehazten ditu zeintzuk diren kontuan hartzea nahi dituen jarraibideak, etorkizunean bere borondatea adierazteko gai ez bada.
Antolatzailea: La Paz Osasun Zentroa
Hizlariak: Víctor Landa dk. eta Jesús Ángel García dk.
EGUTEGIA: Azaroak 29 eta abenduak 13, Ordubeteko saio 2
ORDUA: 19.00 - 20.00
LEKUA: Hitzaldi aretoa. Gurutzetako Zentro Zibikoa. Balejo kalea, 4 - Gurutzeta
IZEN-EMATEA: 94 600 7920 telefonoa
ARETOAREN EDUKIERA 50 LAGUN
Ejemplo de documento de voluntades anticipadas
Documento de Voluntades Anticipadas
Yo,._______________________________________________________________________________________________________, mayor de edad, con el DNI/pasaporte/tarjeta._____________________________nº_____________________________________, y con domicilio en ______________________________________ CP ____________________________, calle _______________________________________________, nº _____________, con capacidad para tomar una decisión de manera libre y con la información suficiente que me ha permitido reflexionar, manifiesto mi aceptación y/o rechazo de los tratamientos y cuidados que describo más adelante en este documento para que se tengan en cuenta en el momento en que me encuentre en una situación, por las circunstancias derivadas de mi estado físico y/o psíquico, en la cual no pueda ya expresar personalmente mi voluntad.
Deseo que el médico responsable de mi tratamiento retire o no comience los tratamientos que meramente prolonguen mi proceso de morir si yo padeciera una condición incurable o irreversible sin expectativas razonables de recuperación, como:
a) una situación terminal.
b) una situación con inconsciencia permanente.
c) una situación con mínima consciencia en la cual yo sea permanentemente incapaz para tomar decisiones o expresar mis deseos.
Deseo además que mi tratamiento sea limitado a medidas que me mantengan cómodo y aliviado de dolor o sufrimiento, incluyendo aquéllos que puedan ocurrir al omitir o retirar tratamientos.
También comprendo que aún no estando obligado a especificar todos los futuros tratamientos a los que renuncio, quiero mencionar mi renuncia a las siguientes formas de tratamiento:
– No deseo reanimación cardiopulmonar.
– No deseo ventilación mecánica.
– No deseo ninguna forma de diálisis.
– No deseo alimentación e hidratación artificiales.
– No deseo antibióticos.
– No deseo_______________________________________________________________.
Deseo la asistencia necesaria para proporcionar un digno final de mi vida, con el máximo alivio del dolor, incluso si ello pudiera acelerar mi muerte.
Otras instrucciones que deseo que se tengan en cuenta:
– Donación de órganos y tejidos.
– Lugar donde deseo que se me atienda en el final de mi vida (domicilio, hospital,,,).
– Otras:________________________________________________________________.
Nombre ________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha ____________________________________________________________________________________________________________
Firma
DNI ____________________________________________________________________________________________________________
Nombramiento del Representante
(Se puede nombrar más de un representante.)
Yo, ___________________________________________________________________________, mayor de edad, con el DNI/pasaporte/tarjeta _______________________________nº __________________________________
y con domicilio en ___________________________________________________________________.CP _________________________________
calle, ________________________________________________________________________________________nº _______________________________,
y con plena capacidad de obrar, designo a _______________________________________________________________________
con nº de teléfono _______________________________________________, en el que concurren los requisitos previstos en el Art. 2.3 (a) de la Ley 7/2002, de 12 de diciembre, del Parlamento Vasco, de las voluntades anticipadas en el ámbito de la sanidad, como mi representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor con el equipo sanitario para tomar decisiones en mi nombre y procurar el cumplimiento de mi voluntad expresada en este documento.
En caso de duda en la interpretación del documento, quiero que se tenga en cuenta la opinión de mi representante, al que autorizo para que tome decisiones con respecto a los posibles tratamientos no contemplados en el mismo, en el caso de que yo no pueda por mí mismo, siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas que constan en este documento.
Aceptación del representante
Acepto la designación y estoy de acuerdo en ser el representante de ______________________________________________________________________________________________________________ en el caso de que éste no pueda expresar sus deseos con respecto a su atención sanitaria. Comprendo y estoy de acuerdo en seguir las directrices expresadas en este documento por la persona a la cual represento. Entiendo que mi representación solamente tiene sentido en el caso de que la persona a quien represento no pueda expresar por ella misma estas directrices y en el caso de que no haya revocado previamente este documento.
Nombre Representante ____________________________________________________________________________________________________
Fecha y Lugar ____________________________________________________________________________________________________________
Firma
DNI ____________________________________________________________________________________________________________
Declaración de los Testigos
Los abajo firmantes, personas mayores de edad, con plena capacidad de obrar y no vinculadas con el otorgante por matrimonio, unión libre o pareja de hecho, parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad o relación patrimonial alguna, declaramos que la persona que firma este documento de voluntades anticipadas lo ha hecho plenamente consciente, sin que nos conste que haya sido incapacitado judicialmente, y sin que hayamos podido apreciar ningún tipo de coacción en su decisión, firmamos ante la presencia del otorgante:
Testigo primero
Nombre y apellidos _________________________________________________________________________________________________________
DNI ____________________________________________________________________________________________________________
Firma
Fecha y Lugar ____________________________________________________________________________________________________________
Testigo segundo
Nombre y apellidos _________________________________________________________________________________________________________
DNI ____________________________________________________________________________________________________________
Firma
Fecha y Lugar ____________________________________________________________________________________________________________
Testigo tercero
Nombre y apellidos _________________________________________________________________________________________________________
DNI ____________________________________________________________________________________________________________
Firma
Fecha y Lugar ____________________________________________________________________________________________________________
